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17/12/2010
Nuovo Modulo per la Denuncia di Cucciolata Associazione Culturale Cani da Presa (nuovo) MODULO DENUNCIA CUCCIOLATA Si raccomanda la massima serietà e senso di responsabilità nella compilazione del modulo. L'ACCP, si riserva il diritto di richiedere l'esame del DNA di genitori e cuccioli a ulteriore conferma. Associazione Culturale Cani da Presa Fraz. Castell’Apertole, 14 - 13046 Livorno Ferraris (VC) Tel. 0161.478283 - Fax 0161.478200 - e-mail: kaleidos.eventi@alice.it MODULO DENUNCIA CUCCIOLATA Pag. 1 di 3 (da inviare tassativamente ENTRO 60 GIORNI dalla nascita dei cuccioli unitamente al pagamento, compilato nelle sue parti in stampatello) Prima parte. Identificazione dei proprietari e dei soggetti protagonisti dell'accoppiamento. _____________________________ Il sottoscritto (cognome e nome)........................................................................ residente a…………………………… in via …………………………… n .......... tel. ……………………………… e-mail ………………………………………… socio ACCP (si / no)…… n.tessera………………….. scadenza…………………… dichiara che in data ………………………............. è avvenuto il parto con la femmina di seguito indicata come: (nome femmina)…………………………………………………….. di razza …………………………………………. (n. di pedigree e tipo) ………………………………………............ numero microchip.............................................................................. Il veterinario, (timbro, data e firma) dott. ................................................................................... a seguito dell’accoppiamento tra la femmina sopra descritta di mia proprietà e il maschio dichiarato come: (nome maschio)………………………………… (n. di pedigree e tipo)………………………………………............. numero microchip.............................................................................. di razza ..................................................................................... di proprietà di ................................................................................... Il sottoscritto (cognome e nome)........................................................................ Segue 2° parte. Identificazione cucciolata. 2° PARTE. Segue identificazione cucciolata. Totale cuccioli n°............. Pag. 2 di 3 Si prega di barrare le caselle inutilizzate 1) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 2) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 3) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 4) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 5) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 6) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… Il sottoscritto (cognome e nome)........................................................................ Il veterinario, (data, timbro e firma) dott.......................................................... SEGUE IDENTIFICAZIONE CUCCIOLATA da pag. 2 a pag. 3 2° PARTE SEGUE. Identificazione cucciolata. Totale cuccioli n°............. pag. 3 di 3 Si prega di barrare le caselle inutilizzate 7) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 8) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 9) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 10) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 11) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… 12) nome …………………………………………………… sesso…… colore del mantello (per gli APBT indicare anche se red nose)……………………………… cogn. e nome propr .…………………................. indirizzo completo………………………………………………………………… Il sottoscritto (cognome e nome)........................................................................ Il veterinario, (data, timbro e firma) dott..........................................................  |
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